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國內(nèi)醫(yī)療市場正在經(jīng)歷前所未有的“陣痛”，隨著醫(yī)保支付改革的落地，醫(yī)院正在進(jìn)入減量和內(nèi)卷時代，按理來說，瘦身已經(jīng)迫在眉睫。然而，讓我們看到的卻是相反的事實：很多大型醫(yī)院仍然在大興土木，不斷建分院，增加床位數(shù)，擴(kuò)張地盤。

世界上最有名氣的醫(yī)院莫過于梅奧診所，2022年的數(shù)據(jù)顯示：年收入$160億，1265張床位，年門診量120萬，年出院病人13.1萬，平均住院天數(shù)2.88天。不僅僅是梅奧，其他知名的醫(yī)院如MD安德森腫瘤中心、克利夫蘭診所等的都是高效運營醫(yī)院的楷模。因此，醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展并不是醫(yī)院規(guī)模越大越好，而是否能建立起一套精細(xì)和高效的管理體系。本文就著重談?wù)劸婀芾砟Ｊ揭约氨晨勘车臄?shù)據(jù)應(yīng)用支撐。

國外方面，2001年美國弗吉尼亞梅森醫(yī)療中心（ Virginia Mason Medical Center, VMMC）開始將精益生產(chǎn)的原則引入醫(yī)院運營管理，創(chuàng)建了弗吉尼亞梅森生產(chǎn)系統(tǒng)（the Virginia Mason Production System, VMPS），以努力降低成本和消除質(zhì)量缺陷，提高工作效率和運營績效。VMMC確立了以顧客為中心的價值理念，通過持續(xù)改進(jìn)消除整個服務(wù)系統(tǒng)中的浪費來快速、及時、無差錯地響應(yīng)顧客的需求。

在組織架構(gòu)方面，建立了改善促進(jìn)辦公室，負(fù)責(zé)落實精益戰(zhàn)略、協(xié)助項目團(tuán)隊制定改善目標(biāo)、改善計劃、項目驗收周期，并提供精益工具和專業(yè)知識的培訓(xùn)和輔導(dǎo)。在推進(jìn)形式方面，創(chuàng)立了快速改進(jìn)研討會 （rapid process improvement workshop）機(jī)制。精確改善快速改進(jìn)研討會由6-8名項目團(tuán)隊成員組成，包括8周的改善前準(zhǔn)備、正式研討和確定定期跟蹤評估計劃。

前期準(zhǔn)備包括5周的標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)收集、確定改善項目的范圍、支持領(lǐng)導(dǎo)、參加人及職責(zé)、改善研討會的議程及會議紀(jì)律。前期準(zhǔn)備中的數(shù)據(jù)將作為確定改進(jìn)目標(biāo)的依據(jù)。在研討會上，基于現(xiàn)場觀察結(jié)果進(jìn)行流程分析，識別浪費和分析原因，制定改善目標(biāo)、關(guān)鍵績效指標(biāo)和執(zhí)行計劃表。每間隔30天、60天、90天對關(guān)鍵績效指標(biāo)進(jìn)行運行情況評估，以確保改善成效和觸發(fā)持續(xù)改善活動。

梅森的精益變革結(jié)出累累碩果，因為在醫(yī)院質(zhì)量、安全、效率、成本方面取得突破，被評為全美最安全的醫(yī)院之一，同時其主要的住院和治療費用比同地區(qū)其他醫(yī)院便宜 20%～60%，遠(yuǎn)低于全美平均水平，被譽為 “醫(yī)療改革的實驗室”。

2008年，弗吉尼亞梅森中心成立了弗吉尼亞梅森研究院，幫助世界各地的醫(yī)療組織進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)體系構(gòu)建，為精益組織與文化轉(zhuǎn)型提供定制化的咨詢、輔導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)，以提升患者體驗、提高質(zhì)量和安全性?！菊跃W(wǎng)絡(luò)信息】

國內(nèi)方面，臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）于2002年導(dǎo)入六西格瑪管理，2013年開始以卓越的運營模型授權(quán)－培養(yǎng)－共識－結(jié)果為改善框架，進(jìn)行精益戰(zhàn)略部署，并持續(xù)推進(jìn)精益醫(yī)療戰(zhàn)略落地。該院通過精益管理系統(tǒng)授權(quán)員工，支持員工在日常工作中解決身邊的問題，開展合理化建議活動，建立了可視化每日改善建議系統(tǒng)，讓員工參與日常工作改善活動，并培養(yǎng)員工的持續(xù)改進(jìn)能力。

建立了圍繞患者、安全質(zhì)量、學(xué)習(xí)成長、財務(wù)4個維度的真北指標(biāo)體系和真北圖，通過真北指標(biāo)開展質(zhì)量體系與精益運營的評價和激勵工作，使醫(yī)院的使命和愿景與醫(yī)院運營的實際問題關(guān)聯(lián)一致。

醫(yī)院設(shè)立了有序的職能架構(gòu)來保障真北指標(biāo)體系的制定、執(zhí)行和評估。醫(yī)院設(shè)立科室層面戰(zhàn)略執(zhí)行系統(tǒng)（戰(zhàn)略墻）。改善日歷系統(tǒng)、真北指標(biāo)的紅、黃、綠卡可視化評價方法，建立起一套對于行為、過程、結(jié)果的質(zhì)量管理和目標(biāo)推進(jìn)可視化系統(tǒng)，幫助精益管理逐步深化。

每年醫(yī)院管理層根據(jù)醫(yī)院愿景、行業(yè)主管部門要求、患者期望值、標(biāo)桿醫(yī)院完成情況等因素確定真北指標(biāo)戰(zhàn)略目標(biāo)值。指標(biāo)統(tǒng)計部門定期完成指標(biāo)的測量和統(tǒng)計，將數(shù)據(jù)反饋給指標(biāo)管理部門。管理部門進(jìn)行紅黃綠卡可視化評價，對未達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行原因分析與標(biāo)桿科室對比分析。高層領(lǐng)導(dǎo)與指標(biāo)統(tǒng)計、指標(biāo)管理部門及相關(guān)科室根據(jù)指標(biāo)運營情況展開討論與制定改善措施。

通過召開指標(biāo)運營通報會向全院員工反饋真北指標(biāo)的完成情況。通過真北指標(biāo)的運營將醫(yī)院精益戰(zhàn)略落地，指標(biāo)的層層分解過程，使愿景和戰(zhàn)略目標(biāo)具體化、可視化和可操作化，從醫(yī)院層面驅(qū)動、引導(dǎo)員工與醫(yī)院達(dá)成共識。培育持續(xù)改進(jìn)文化，助力精益醫(yī)療成功轉(zhuǎn)型，有效地提高了醫(yī)院運營績效，為患者和員工創(chuàng)造價值?！菊跃W(wǎng)絡(luò)信息】

以上兩個案例都是摘自網(wǎng)絡(luò)信息，包括怎么做的步驟都寫得很詳實，整體摘抄下來分享給大家學(xué)習(xí)。為了進(jìn)一步核實真?zhèn)?，我再查了下有關(guān)Virginia Mason Medical Center引進(jìn)豐田精益管理的英文版的官方報道，所述的改進(jìn)提升的數(shù)據(jù)也基本與之相符。臺州恩澤醫(yī)院的精益管理實踐也有些中文報道，不過由于沒有查到改進(jìn)和提升的具體數(shù)據(jù)，是否存在夸大其詞的情況有待進(jìn)一步確認(rèn)。接下來，我們還是回到精益管理的議題上來。

首先，我們來分析下醫(yī)療過程有哪些可以消除的非增值活動和成本？

■交流溝通：醫(yī)療活動中有很多需要交流和溝通的場景，但有的時候由于沒有使用專業(yè)術(shù)語，可能會導(dǎo)致對方的錯誤理解，甚至出現(xiàn)醫(yī)療事故的風(fēng)險。在計算機(jī)還沒有普及的時候，醫(yī)生開出來的處方好似天書，藥房只能根據(jù)經(jīng)驗來猜，為此還引起了很多的錯誤用藥。JCAHO/JCI還特別將交班中（patient handoff）使用標(biāo)準(zhǔn)溝通術(shù)語列為病人安全和質(zhì)量的核心考核指標(biāo)。因此規(guī)范工作用語和培訓(xùn)溝通技能非常重要，可以減少低效交流和錯誤理解所導(dǎo)致的溝通成本。

■等待時間：等待與效率密切相關(guān)，常常由于安排問題，導(dǎo)致無效等待，降低效率。這種現(xiàn)象尤其在醫(yī)技科室中十分常見，比如手術(shù)室是否能夠準(zhǔn)時開臺、放射科的預(yù)約為什么會取消、檢驗科樣本采集人員已經(jīng)到病房，但病人卻不在場的情況等。無效的等待增加了正?；顒拥念~外成本，完全是可以通過分析找問題，采取更加合理的A/B備用方案來消除的。

■閑置空間：主要指的是空床情況，醫(yī)院的每張床位的成本=設(shè)備折舊+人員經(jīng)費+間接管理成本等，一般來說，一個大型三甲醫(yī)院每床每天的成本在800-1500元之間（內(nèi)外科差異），平均1200元，每小時50元。一家醫(yī)院的床位動輒上千張，可以算算每天空床導(dǎo)致的浪費會有多少？因此，降低住院天數(shù)、加快周轉(zhuǎn)率、減少空床率應(yīng)該是，也必須是任何一家醫(yī)院持續(xù)努力的目標(biāo)。

■閑置設(shè)備：由于國內(nèi)醫(yī)院的體制問題，有些醫(yī)院的科室購買的設(shè)備只能規(guī)定由本科室使用，其他科室租借也不行，常常導(dǎo)致設(shè)備處于閑置狀態(tài)。設(shè)備的每年折舊費就是一大筆成本，每一分鐘的閑置都會產(chǎn)生新的成本。

■跑冒滴漏：指的是物資管理中的浪費，尤其是二級材料庫的跑冒滴漏問題還是比較突出的。由于SPD的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院在高值耗材的供應(yīng)鏈管理有了明顯改善。但是那些費用不起眼的，但量又大的非記價材料一直是物資管理中的痛點，科室人員在日常工作中忙起來的時候，漏記錯記的情況也十分常見，因此對操作流程的嚴(yán)格培訓(xùn)就顯得非常重要。

除上述之外，在DRG/DIP支付下，還有一個被刻意“忽略”（臨床太難對付）的大成本：

■行為成本：在DRG/DIP實施之前，醫(yī)療費用都有人買單，有問題的醫(yī)療行為不需要付出任何成本。然而在DRG/DIP下，由于每個病例的支付都有一個定額，有意和無意的過度醫(yī)療行為、甚至是合理的，但高出醫(yī)保支付額度的醫(yī)療行為都有可能變成為成本，由醫(yī)院自行買單。每年幾萬、十幾萬的出院病人，不用算，想想都是一筆非?？捎^但又可以節(jié)省的醫(yī)療行為成本。但是，臨床的復(fù)雜性和多因素性又造成醫(yī)療行為評價的困難，只有采用公平合理的疾病風(fēng)險調(diào)整方法學(xué)才能解決這個難題，擺平臨床，達(dá)成共識，控制這筆巨大的成本?！菊灾锌坪窳ⅰ?/p>

本文中的內(nèi)容大多是基于我本人在從業(yè)過程中的切身體會和對討論議題的個人看法，若有不妥之處，敬請諒解，也歡迎在評論區(qū)留言。感謝大家的點贊、評論加關(guān)注。咱們下期再見！